Wzór wniosku A2
udzielenie licencji na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego w zakresie przewozu

Strona Stowarzyszenia

STRONA GŁÓWNA   SPIS
 

Strona 1

Wypełnia BOTM

Nr wniosku

Data przyjęcia

A2
Pieczęć przedsiębiorcy

 

Załącznik do wniosku z dnia  
           
 udzielenie licencji na 
wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego w zakresie 

przewozu  (zaznaczyć znakiem X)

OSÓB

 

RZECZY

 
 
A.  Wnoszę o udzielenie licencji na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego na obszar i na liczbę pojazdów w ramach danego obszaru jak poniżej:
                    (obszary przewozów wpisać pełnymi nazwami krajów lub grup krajów)
 
Obszar przewozów Liczba
pojazdów
1.                                          
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
2.                                          
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
3.                                          
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
4.                                          
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
5.                                          
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
B. Licencja ma być udzielona na czas:
                                       
(Wpisać słownie do dwóch do pięćdziesięciu lat)
 
                                             
                                             
  
C. Oświadczam, że przewozy będą wykonywane pojazdami samochodowymi wskazanymi w formularzu A1 i stosownie do tego wnoszę o umieszczenie tych pojazdów w wykazie numerów rejestracyjnych pojazdów
samochodowych. →→→→→
Należy wypełnić formularz A1
 
D. Jednocześnie wnoszę o wydanie:
- Wypisu/ów z udzielania licencji.
- Wypisu/ów z wykazu numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych. *)
*) - niepotrzebne skreślić

Podpis/y osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy

 
Do wniosku o udzielenie licencji załączam:
1. odpis z rejestru przedsiębiorców
 
2. kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji statystycznej (REGON)
 
3. kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP)
 
4. certyfikat kompetencji zawodowych
 
5. zaświadczenie z rejestru skazanych stwierdzające niekaralność osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1
 
6. dokumenty potwierdzające posiadanie zabezpieczenia, o którym mowa w art. 5 ust 3 pkt 3
 
7. oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 lub w art. 6 ust. 1 pkt 2
 
8. wykaz pojazdów samochodowych wraz z urzędowo potwierdzonymi kopiami dowodów rejestracyjnych, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów, również dokument stwierdzający prawo do dysponowania pojazdem.
 

 

wykaz wzorów


Ó Copyright by PSM S.C. 2002 r.
Wszelkie prawa zastrzeżone - All Rights Reserved